| ご希望の商品 * |
アレンジ花
ブーケ（北区を除く都内23区のみ）
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| ご予算 * |
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| 配達代 |
配達代別 配達代込み
「配達代込」の場合、ご予算から規定の配達料金を引いた金額がお花代になります
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| お届け日 * |
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| お届け時間 |
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| お届け先情報 |
| 会場名 |
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| 氏名* |
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| 電話番号* |
例 03(市外局番)-xxxx-xxxx |
| 郵便番号* |
〒 |
| 住所 * |
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| 住所* |
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| ご依頼主情報 |
| 会社名 |
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| 氏名 * |
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| 電話番号（携帯可）* |
ハイフンを入れてご記入下さい |
| メールアドレス * |
携帯メール不可/半角英数で入力して下さい |
| その他の情報 |
| 立て札 |
有 無 |
| 立て札の型 |
縦型 横型 どちらでもよい |
| 立て札の送り先名 |
〜様へ |
| 立て札の送り主名 |
〜より |
| メッセージ |
有 無 |
| メッセージ |
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| ご希望のお色 |
白/グリーン ビビッドピンク
パステルピンク イエロー/オレンジ
ブルー/パープル ダークカラー
アンティークカラー おまかせ
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| ご希望のスタイル |
派手に大きく ナチュラルに
華やかにスタイリッシュ 元気に明るく
シックにスタイリッシュ ロマンティックに
やわらかい感じ おまかせ
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| ご用途 |
バースデー 結婚祝い サンキュー
お見舞い 出産祝い その他（備考欄にお書き下さい）
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| 備考 |
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| お支払い方法 |
| お支払方法をお選び下さい |
三井住友銀行への振込み イーバンクへの振込み
ゆうちょ銀行への振込み
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| お支払い合計金額 |
（税込み） |
- お支払い方法の詳細を２４時間以内にメール致しますので、ご確認下さい
- 領収証が必要な方は備考欄に領収証のお宛名をお書き下さい
- 早朝/深夜の配達をご希望の場合、時間外配達料￥1,000を別に頂きます
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| 内容をご確認の上、送信ボタンをクリックして下さい |
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| お問い合わせフォームがご利用になれない場合は、hana@geckou.comまでメールでお問い合わせ下さい |
２４時間以内にこちらから連絡がない場合、又は緊急の場合090-8511-6752(高沢）までご連絡ください
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